FAX注文書
　※の付いた項目は必ずご記入下さい
　お支払い方法にNPコンビニ後払いをご指定の方はメールアドレスもご記入下さい
　送料は、別途加算させていただきます（3，150円以上お買い上げの場合は無料）
　

■ご注文者様
※お支払い方法 □銀行振り込み（振り込み確認後発送・振り込み手数料のご負担をお願いします）
□NPコンビニ後払い（書類作成手数料190円が加算されます・必ずメールアドレス記載）
□代金引換（代引き手数料315円が加算されます）
□郵便振替（同封されます振替用紙にて郵便局でお支払下さい）
　　ふりがな
※　氏　　名		 様 　年　齢
　歳
※ご住所 　〒　　　　　　
メールアドレス 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　＠
※電話番号 　　　　　　　　　（　　　　　） FAX番号 　　　　　　（　　　　　）
お届け日の指定 　　　　　　　月　　　　　　　日
お届け時間帯の
　ご指定		 □午前中　□12時〜14時　□14時〜16時　□16時〜18時　□18時〜20時　□20時〜21時
※だたし、距離的な関係でご希望時間帯に配達できない場合も有ります、ご了承ください。
ご注文確認Fax ご注文確認FAXの送信をしますか？　　□必要　　　□不要
■お届け先（ご注文者様と違う場合はご記入下さい）
お届け先名 様
お届け先ご住所 〒
電話番号 　　　　　　　　　（　　　　　）
■ご注文内容
商　品　名 商　品　単　価 ご　注　文　数　量　 金　　　　　額
ミラクルフルーツ 186円 個 円
ミラクルフルーツ10個 1，575円 個 円
冷凍ミラクルフルーツ10個 1,365円 個 円
 ミラクルフルーツ苗（5号鉢 2,625円 鉢 円
 ミラクルフルーツ6号 4,725円 鉢 円
      円
 送料 円 １  円
手数料 円 １ 円
合計金額 円

FAX　０５５−９５７−４０１８